傷病手当金はいくらもらえる？条件や計算方法、申請方法まで解説

業務外の病気やケガである

傷病手当金の支給対象となるのは、業務外の病気やケガ（私傷病）です。

業務に関連した病気やケガの場合は、労災保険から補償を受けられます。なお、労災保険から支給される「休業補償給付」は、休業1日につき給付基礎日額の80％が支給されます。

勤務ができない状態である

傷病手当金には、勤務ができないときの収入を保障する目的があります。そのため、そもそも「仕事に就けない」という状態であることが必要です。

実際に勤務ができない状況かどうかの判定は、療養担当者（主治医）の意見を参考にしつつ、被保険者の業務内容を考慮して決定します。

連続する3日間の休業を含め、4日間以上仕事を休んだ

傷病手当金には、3日間の「待期期間」があります。待期期間が完成したあと、4日目以降の休業日が支給対象です。

なお、待期期間となる3日間は連続して仕事を休んでいることが必要ですが、その3日間が業務をすべき日である必要はありません。待期期間となる3日間に有給休暇や土日祝日などの公休日が含まれていた場合でも、待期期間は完成します。つまり、待期期間中に給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

待期の完成について図表化すると、以下のとおりです。

休業と出勤を繰り返し、休業日が3日間連続しない場合は、待期が完成しません（上から1つ目のパターン）。

一方で、待期完成後に出勤した日を挟んでも、その後の休業日に関しては傷病手当金が支給されます（上から2つ目のパターン）。

なお、就労時間中に業務外の事由で病気やケガが発生し仕事に就けない状態となった場合、当該発生日を待期の初日として扱います。

仕事を休んだ期間の分の給与支払いがない

病気やケガで休業している期間（待期期間終了後、4日目以降の傷病手当金の対象となる休業日）については、給与の支払いがないことが求められます。これは、傷病手当金が収入を得られない期間について保障する制度であるためです。

給与が支払われる場合は、原則として傷病手当金は支給されません。ただし、給与の金額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。たとえば、受け取れる傷病手当金が日額8,000円で1日あたり5,000円の給与が支払われる場合、差額である3,000円を受給できます。

ただし、退職後に任意継続被保険者となっている期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金の対象外です。

退職後の受給について

傷病手当金を受給している途中で退職した場合でも、以下の要件を満たせば退職後も受給を継続できます（資格喪失後の継続給付）。

ただし、退職後に「一旦仕事に就ける状態」になった場合は、受給できなくなります。その後に再び仕事に就けない状態になっても、傷病手当金の受給を再開することはできないため、注意が必要です。

傷病手当金が振り込まれるタイミング

傷病手当金は、必要書類を用意したうえで、勤務先を経由して健康保険組合や協会けんぽに送付します。実際に振り込まれるタイミングは健康保険組合や協会けんぽによって異なるものの、おおむね書類が到着してから2週間程度です。

ただし、申請した書類に不備があると再申請が必要となり、その分振り込みが遅れてしまう点に注意しましょう。

必要書類

傷病手当金の申請では、「健康保険 傷病手当金 支給申請書」が必要です。申請する本人と事業主、療養担当者（主治医）が証明する欄があります。

また、場合によっては以下の添付書類が必要となるケースもあります。

なお、傷病手当金をはじめとした健康保険の給付金には、2年の時効があります。そのため、必要書類を用意したうえで2年以内に提出を済ませましょう。

勤務先が行う手続き

病気やケガにより休業することになったら、勤務先から傷病手当金の申請書を受け取ります。必要事項を記載したあとは勤務先に送り、事業主記入欄を書いてもらいましょう。

本人記入欄・事業主記入欄・療養担当者記入欄のすべてが埋まったら、勤務先が健康保険組合または協会けんぽに送付し、振込を待つ流れとなります。

本人が行う手続き

本人が行う手続きとしては、申請書の本人記入欄の記入と療養担当者に証明をもらうことが挙げられます。

健康保険証の記号と番号を記載する必要があるため、健康保険証を見ながら漏れがないように記載しましょう。なお、療養担当者から証明をもらうときの費用は、本人が負担します。