海外渡航中の給付金請求
このページでは、海外渡航中に入院・手術等をされ給付金を請求される場合の必要書類についてご案内いたします。
お客様にご記入いただく書類
以下の書類を請求人(給付金の受取人)にてご記入のうえ、ご提出ください。
必要書類 | ご留意点 |
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保険金・給付金請求書[401KB] | 請求人記入欄は「お客様情報取扱説明書」の記載内容に同意のうえ、請求人(給付金の受取人)ご自身でご記入ください。 なお、次の場合は、請求人は契約者となります。
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同意書[294KB] | 中国で治療を受けられた場合は同意書をご提出ください。 |
送金先指定書(海外銀行・海外口座用)[596KB] | 原則、日本国内の送金先をご指定ください。 ただし、ご事情により海外銀行・海外口座への送金をご希望の場合は、上記書類に加えて当書類をご提出ください。 なお、海外送金にかかる了解事項についてご確認のうえ必ず請求人ご自身でご記入ください。 |
医療機関に証明していただく書類
当社所定の入院・手術等診断書(証明書)をご提出ください。
とりわけご請求の多い、以下に記載の特定の傷病により入院・手術等された場合は、より速やかにご請求内容を確認させていただくために、入院・手術までの経緯や治療内容等、所定の項目を記載した➀~➅の傷病ごとの入院・手術等診断書(証明書)をご提出ください。
それ以外の傷病は、➆の入院・手術等診断書(証明書)をご提出ください。
- ※受診先の医療機関に応じて、英語版・中国語版をダウンロードしてください。
特にご留意いただきたい事項
- ご提出いただけない場合や診断書の所定事項をご記入いただけない場合等は、お客様に再度診断書のお取寄せを依頼させていただくことがあります。
- ご提出いただいた診断書の内容によっては、当社から海外の医療機関等へお電話等で治療内容等について照会することがあります。その際は、給付金をお受取りいただくまでに相応のお時間を要します。
- 複数の傷病で入院・手術等された場合、それぞれの診断書をご提出ください。
- 当社所定の入院・手術等診断書(証明書)以外の書類(領収証、退院証明書など)のご提出は不要です。
診断書種類 | 傷病名 | 英語用 | 中国語用 |
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➀胃腸炎用 | 急性胃炎・急性腸炎・慢性胃炎 | 胃腸炎用(英語版)[354KB] | 胃腸炎用(中国語版)[339KB] |
➁気管支炎用 | 気管支炎・上気道炎・上気道感染症 | 気管支炎用(英語版)[347KB] | 気管支炎用(中国語版)[252KB] |
➂大腸ポリープ用 | 大腸ポリープ | 大腸ポリープ用(英語版)[266KB] | 大腸ポリープ用(中国語版)[301KB] |
④痔核・痔瘻・裂肛用 | 痔核・痔瘻・裂肛 | 痔核・痔瘻・裂肛用(英語版)[253KB] | 痔核・痔瘻・裂肛用(中国語版)[252KB] |
⑤椎間板ヘルニア等の脊椎疾患用 | 椎間板ヘルニア(頸椎/胸椎/腰椎)・腰痛症・変形性脊椎症(頚椎症・腰椎症を含む) | 椎間板ヘルニア等の脊椎疾患用(英語版)[344KB] | 椎間板ヘルニア等の脊椎疾患用(中国語版)[265KB] |
⑥めまい用 | 良性発作性頭位めまい症・メニエール病・前庭神経炎・中枢性めまい・原因不明のめまい症 | めまい用(英語版)[349KB] | めまい用(中国語版)[268KB] |
⑦上記以外 | 上記以外 | 上記以外の傷病(英語版)[608KB] | 上記以外の傷病(中国語版)[590KB] |
その他の書類
- 家族型特約にご加入で、ご家族分の給付金をご請求の場合は、主契約の被保険者(給付金の受取人)と当該ご家族との続柄が判明する戸籍抄(謄)本または住民票もご提出ください。
- 被保険者(給付金の受取人)が未成年の場合は、親権者からご請求いただくことになりますので、親権者の判明する戸籍抄(謄)本または住民票もご提出ください。
場合により上記以外の書類のご提出をお願いすることがありますので、あらかじめご了承ください。