「保険金・給付金のお支払状況」について
保険金・給付金のお支払件数、お支払非該当件数および内訳（2024年度上半期）
○2024年度上半期（2024年4月～2024年9月）
（単位：件）
| 保険金 | 給付金 | 合計 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 死亡 保険金 |
災害 保険金 |
高度 障がい 保険金 |
その他 | 合計 | 死亡 給付金 |
入院 給付金 |
手術 給付金 |
障がい 給付金 |
その他 | 合計 | |||
| お支払件数 | 55,538 | 187 | 767 | 14,461 | 70,953 | 2,514 | 327,050 | 244,605 | 370 | 126,970 | 701,509 | 772,462 | |
| 支払事由に非該当 | 0 | 10 | 267 | 1,105 | 1,382 | 0 | 1,366 | 15,546 | 31 | 603 | 17,546 | 18,928 | |
| 免責事由に該当 | 100 | 3 | 0 | 0 | 103 | 0 | 123 | 28 | 0 | 20 | 171 | 274 | |
| 告知義務違反による解除 | 15 | 0 | 0 | 17 | 32 | 0 | 81 | 54 | 0 | 11 | 146 | 178 | |
| 詐欺による取消・無効 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 不法取得目的による無効 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 重大事由による解除 | 4 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0 | 5 | 2 | 0 | 1 | 8 | 12 | |
| その他 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| お支払非該当 件数合計 |
119 | 13 | 267 | 1,122 | 1,521 | 0 | 1,575 | 15,630 | 31 | 635 | 17,871 | 19,392 | |
- ※当実績は、保険種目ごとに集計した、個人保険・団体保険の合計実績です。
- ※満期保険金・生存保険金・一時金・年金等、支払査定を要しないものは含みません。
- ※「約款に定める入院日数に満たない入院のご請求」等、「請求人からのご依頼やご請求書類等から支払事由に該当しないことが明白で、特段の支払査定を行わないもの」は、お支払非該当件数に含みません。
- ※複数の会社でお引受けしている団体保険契約のお支払件数は、当社が幹事をしているご契約のみを対象としています。
- ※上記件数については、一般社団法人生命保険協会の基準に則って分類しています。
○半期ごとの時系列推移表
（単位：件）
| 対象期間 | お支払件数 | お支払非該当件数 | |
|---|---|---|---|
| 2020年度 | 上半期 | 704,493 | 23,509 |
| 2020年度 | 下半期 | 764,104 | 25,174 |
| 2021年度 | 上半期 | 762,992 | 23,625 |
| 2021年度 | 下半期 | 860,099 | 24,045 |
| 2022年度 | 上半期 | 1,376,709 | 22,607 |
| 2022年度 | 下半期 | 1,587,769 | 24,729 |
| 2023年度 | 上半期 | 790,803 | 20,643 |
| 2023年度 | 下半期 | 778,826 | 20,137 |
| 2024年度 | 上半期 | 772,462 | 19,392 |
2024年12月20日に公表した2024年度上半期の数値に、誤りがございました。お詫び申しあげますとともに、謹んで訂正させていただきます。（2025年2月10日修正）
（表中の訂正箇所に下線を付しております）
＜誤＞2024年度 上半期 お支払非該当件数 19,390件
＜正＞2024年度 上半期 お支払非該当件数 19,392件
お支払非該当となったご契約の具体的事例
| お支払非該当事由 | 保険種目 | お支払非該当とした事例（概要） |
|---|---|---|
| 支払事由に非該当 | 手術給付金 | 転倒し「創傷処理」を受けられ、手術給付金をご請求いただきましたが、ご加入いただいている総合医療保険（＊）において「創傷処理」は対象外手術となっているため、お支払非該当となりました。
|
| 支払事由に非該当 | 外来手術 給付金 |
「レーザー屈折矯正手術（レーシック）」を受け、外来手術給付金をご請求いただきましたが、ご加入いただいている入院総合保険において、「レーザー屈折矯正手術（レーシック）」は、手術を受けられた時点で公的医療保険制度に基づく医療診療報酬点数表によって手術料の算定対象として列挙されていない手術のため、お支払非該当となりました。 |
| 支払事由に非該当 | 入院給付金 | 「肺炎」にて4日間入院され、疾病入院給付金をご請求いただきましたが、ご加入いただいている新入院医療特約（＊）は、継続5日以上の入院をされた場合、5日目以降の入院から保障の対象となるため、お支払非該当となりました。
|
| 告知義務違反による解除 | 入院給付金 | ご加入いただいている入院総合保険について、「糖尿病」に対する入院給付金をご請求いただきましたが、事実確認の結果、ご契約の責任開始前に請求事由と同一傷病である「糖尿病」で受診されていたにもかかわらず、告知していただけていなかったことが判明しました。 このため、告知義務違反としてご契約を解除し、入院給付金はお支払非該当となりました。 |
用語解説
| お支払非該当事由 | 内容 |
|---|---|
| 支払事由に非該当 | 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。 ご請求いただいた内容がこの事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません。 |
| 免責事由に該当 |
約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。ご請求いただいた内容がこの事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
|
| 告知義務違反による解除 | ご契約の際に、保険契約者や被保険者の故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、保険契約または特約を解除することがあります。この場合、保険金・給付金のお支払いはできず、保険契約者に解約払戻金をお支払いします。 |
| 詐欺による取消・無効 | ご契約の際に、保険契約者、被保険者または保険金・給付金の受取人の詐欺行為があった場合、保険契約または特約を取消（無効）とすることがあります。この場合、保険金・給付金のお支払いはできず、すでに払込まれた保険料は払戻しません。 |
| 不法取得目的による無効 | 保険契約者が保険金・給付金を不法に取得する目的または他人に不法に取得させる目的で保険契約に加入された場合、保険契約または特約は無効となります。この場合、保険金・給付金のお支払いはできず、すでに払込まれた保険料は払戻しません。 |
| 重大事由による解除 | 保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こしたり、保険金・給付金のご請求に際して診断書偽造等の行為があった場合等に、保険契約または特約を解除することがあります。この場合、保険金・給付金のお支払いはできず、保険契約者に解約払戻金をお支払いします。 |
支払漏れ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額（2023年度）
○2023年度に保険金等の支払いを行った事案に関し、支払漏れ等（支払漏れ（＊1）・請求案内漏れ（＊2）等）が判明し、2023年度に追加的な支払いを行った事案は、以下のとおりです。
| （＊1）支払漏れ ： | 保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、支払対象と判断することが可能であった事案 |
| （＊2）請求案内漏れ ： | 保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、請求を受けた保険金・給付金以外にも支払える可能性がある保険金・給付金があったにも関わらず、通常の検証作業（原則として当初の支払いから1カ月以内）で把握されず後日請求案内を行い、追加的な支払いに至った事案 |
| 2023年度 合計 |
|||
|---|---|---|---|
| 当社が自ら支払漏れ等を把握し、追加的に支払ったもの （内部発見） |
お客様等からの申出・照会により、支払漏れ等が判明し、追加的に支払ったもの （外部発見） |
||
| 件数 （単位：件） |
71 | 64 | 7 |
| 金額※ （単位：百万円） |
29 | 18 | 10 |
[上記のほか、2023年度には、2022年度以前に保険金等の支払いを行った事案に係る追加的な支払いを、23件・11百万円実施しています。]
- ※お支払金額は百万円未満を切捨てで表示しています。
