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「保険金・給付金のお支払状況」について

保険金・給付金のお支払件数、お支払非該当件数および内訳(2016年度下半期)

○2016年度下半期(2016年10月〜2017年3月)

(単位:件)

保険金 給付金 合計
死亡
保険金
災害
保険金
高度
障がい
保険金
その他 合計 死亡
給付金
入院
給付金
手術
給付金
障がい
給付金
その他 合計
お支払件数 39,687 390 998 9,846 50,921 3,457 301,891 241,094 549 160,788 707,779 758,700
支払事由に非該当 0 30 292 1,289 1,611 0 1,587 21,391 87 334 23,399 25,010
免責事由に該当 190 12 1 1 204 1 175 50 0 33 259 463
告知義務違反による解除 29 0 0 6 35 0 75 73 0 0 148 183
詐欺による取消 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不法取得目的による無効 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
重大事由による解除 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1
その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
お支払非該当
件数合計
219 42 293 1,297 1,851 1 1,837 21,514 87 367 23,806 25,657
  • 当実績は、保険種目ごとに集計した、個人保険・団体保険の合計実績です。
  • 満期保険金・生存保険金・一時金・年金等、支払査定を要しないものは含みません。
  • 「約款に定める入院日数に満たない入院のご請求」等、「請求人からのご依頼やご請求書類等から支払事由に該当しないことが明白で、特段の支払査定を行わないもの」は、お支払非該当件数に含みません。
  • 複数の会社でお引受けしている団体保険契約のお支払件数は、当社が幹事をしているご契約のみを対象としています。
  • 上記件数については、一般社団法人生命保険協会の基準に則って分類しています。

○半期ごとの時系列推移表

(単位:件)

対象期間 お支払件数 お支払非該当件数
2014年度 上半期 739,420 26,846
2014年度 下半期 740,297 27,327
2015年度 上半期 734,656 26,545
2015年度 下半期 761,899 27,266
2016年度 上半期 756,378 24,443
2016年度 下半期 758,700 25,657

お支払非該当となったご契約の具体的事例

お支払非該当事由 保険種目 お支払非該当とした事例(概要)
支払事由に非該当 手術給付金 転倒し「創傷処理」を受けられ、手術給付金をご請求いただきましたが、ご加入いただいている総合医療保険において「創傷処理」は対象外手術(*)となっているため、お支払非該当となりました。
  • (*)総合医療保険については、約款上、「創傷処理」「皮膚切開術」「デブリードマン」「骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術」「外耳道異物除去術」「鼻内異物摘出術」「抜歯手術」は、お支払対象となる手術から除外される旨、定めております。
支払事由に非該当 入院給付金 「肺炎」にて4日間入院され、疾病入院給付金をご請求いただきましたが、ご加入いただいている新入院医療特約(*)は、継続5日以上の入院をされた場合、5日目以降の入院から保障の対象となるため、お支払非該当となりました。
  • (*)1987.4〜2004.3まで販売。
    現在販売しております総合医療保険においては、病気や不慮の事故による1泊2日以上の入院についても、1日目から保障します。
支払事由に非該当 入院給付金 「腰椎椎間板ヘルニア」にて疾病入院給付金をご請求いただきましたが、ご加入いただいている総合医療保険[基本型・62日型]において、前回の入院で62日以上入院され、既に疾病入院給付金がお支払いされており、かつ、前回の入院の退院日の翌日から180日を経過していないため、お支払非該当となりました。(*)
  • (*)入院を2回以上した場合でも1回の入院とみなすことがあります。例えば、疾病入院給付金の型が「基本型」で、疾病で2回入院した場合、初回入院の退院日の翌日から180日以内に開始した2回目の入院は、初回入院と合わせて1回の入院とみなし、その入院の原因にかかわらず、1回の入院の支払日数の限度を適用します。
  • ((女性)特定疾病倍額型の場合は一部取扱いが異なります。)
告知義務違反による解除 入院給付金
手術給付金
ご加入いただいている総合医療保険について、「糖尿病」に対する疾病入院給付金・手術給付金をご請求いただきましたが、事実確認の結果、ご契約の責任開始前に請求事由と同一傷病である「糖尿病」で受診されていたにもかかわらず、告知いただけていなかったことが判明しました。
このため、告知義務違反としてご契約を解除し、入院給付金・手術給付金はお支払非該当となりました。

用語解説

お支払非該当事由 内容
支払事由に非該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。
ご請求いただいた内容がこの事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
免責事由に該当

約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。ご請求いただいた内容がこの事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。

  • 例)
    • ご加入後、約款に定める所定の年数以内の被保険者の自殺に対し、死亡保険金を請求された場合
    • 保険契約者・死亡保険金受取人の故意による被保険者の死亡に対し、死亡保険金を請求された場合
告知義務違反による解除 ご契約の際に、保険契約者や被保険者の故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、保険契約または特約を解除することがあります。この場合、保険金・給付金のお支払いはできず、保険契約者に解約払戻金をお支払いします。
詐欺による取消 ご契約の際に、保険契約者、被保険者または保険金・給付金の受取人の詐欺行為があった場合、保険契約または特約を取消すことがあります。この場合、保険金・給付金のお支払いはできず、すでに払込まれた保険料は払戻しません。
不法取得目的による無効 保険契約者が保険金・給付金を不法に取得する目的または他人に不法に取得させる目的で保険契約にご加入された場合、保険契約または特約は無効となります。この場合、保険金・給付金のお支払いはできず、すでに払込まれた保険料は払戻しません。
重大事由による解除 保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こしたり、保険金・給付金のご請求に際して診断書偽造等の行為があった場合等に、保険契約または特約を解除することがあります。この場合、保険金・給付金のお支払いはできず保険契約者に解約払戻金をお支払いします。

支払漏れ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額(2016年度)

○2016年度に保険金等の支払いを行った事案に関し、支払漏れ等(支払漏れ(*1)・請求案内漏れ(*2)等)が判明し、2016年度に追加的な支払いを行った事案は、以下のとおりです。

(*1)支払漏れ       : 保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、支払対象と判断することが可能であった事案
(*2)請求案内漏れ : 保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、請求を受けた保険金・給付金以外にも支払える可能性がある保険金・給付金があったにも関わらず、通常の検証作業(原則として当初の支払いから1カ月以内)で把握されず個別の請求案内が行われなかった事案


2016年度
合計
 
当社が自ら支払漏れ等を把握し、追加的に支払ったもの
(内部発見)
お客様等からの申出・照会により、支払漏れ等が判明し、追加的に支払ったもの
(外部発見)
件数
(単位:件)
96 89 7
金額
(単位:百万円)
8 4 3

〔上記のほか、2016年度には、2015年度以前に保険金等の支払いを行った事案に係る追加的な支払いを、24件・5百万円実施しています。〕

※ お支払金額は百万円未満を切捨てで表示しています。